Приложение 13. Акт приемочной комиссии об отказе в приемке выполненных ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения и (или) иных работ в переводимом помещении

Приложение 13
к административному регламенту

                                    АКТ

                            ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

        об отказе в приемке выполненных ремонтно-строительных работ

        по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого)

           помещения и (или) иных работ в переводимом помещении

г. Тобольск                                               от ____________

     Объект   переустройства  и  (или) перепланировки, и (или) проведения

иных  работ Нежилое помещение, переведенное из жилого помещения (квартира

N _________), по ул. ___________ в г. Тобольске

_________________________________________________________________________

     Приемочная комиссия, утвержденная Распоряжением ____________________

администрации города Тобольска от _______ г. N _____,

                                УСТАНОВИЛА:

     1. Заявителем (заказчиком) - _______________________________________

_________________________________________________________________________

предъявлены   к  приемке  выполненные   ремонтно-строительные  работы  по

переустройству и перепланировке жилого (нежилого) помещения и иные работы

в переводимом помещении по адресу: ______________________________________

     2. В   результате   переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого

(нежилого), и (или) иных работ

     В помещении выполнено: _____________________________________________

                         (указать основные ремонтно-строительные работы,

_________________________________________________________________________

      выполненные в результате переустройства и (или) перепланировки,

      и (или) иные работы по ремонту, реконструкции, ремонту помещения)

     3. Переустройство  и  перепланировка  жилого  (нежилого) помещения и

(или) иные работы проведены на основании

_________________________________________________________________________

             (указывается орган, осуществляющий согласование,

______________________________________________________________________ от

               или орган, осуществляющий перевод помещения)

     4. Ремонтно-строительные работы выполнены

_________________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты исполнителя работ)

     5. Ремонтно-строительные иные работы выполнены в сроки:

начало работ ______________________, окончание работ ____________________

     6. Проект разработан _______________________________________________

                               (наименование и реквизиты автора)

     7. Выполненные  ремонтно-строительные работы в переводимом помещении

не соответствуют проекту, а именно:

                       РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

     1. Отказать  в  приемке  выполненных  ремонтно-строительных работ по

переустройству   и   перепланировке   жилого  помещения   и  иных работ в

переводимом помещении по адресу:

                                    в связи с несоответствием выполненных

                                    работ представленному проекту.

                                    _____________________________________

Члены  комиссии:                                    ________________

                                                       (подпись)

заявитель (заказчик)                                ________________

                                                       (подпись)

Особые отметки: _________________________________________________________

                 (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)