Приложение 12. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения, и (или) иных работ в переводимом помещении

Приложение 12
к административному регламенту

                                   АКТ

                            ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

            о завершении переустройства и (или) перепланировки

              жилого (нежилого) помещения, и (или) иных работ

                          в переводимом помещении

г. Тобольск                                             от ______________

     Объект   переустройства  и  (или) перепланировки, и (или) проведения

иных  работ Нежилое помещение, переведенное из жилого помещения (квартира

N ______), по ул. ___________ в г. Тобольск

_________________________________________________________________________

     Приемочная комиссия, утвержденная приказом Распоряжением ___________

администрации города Тобольска от _______ г. N _____,

                                УСТАНОВИЛА:

     1. Заявителем (заказчиком) - _______________________________________

_________________________________________________________________________

предъявлены   к   приемке  выполненные  ремонтно-строительные  работы  по

переустройству и перепланировке жилого (нежилого) помещения и иные работы

в переводимом помещении по адресу: ______________________________________

2. В результате переустройства и  (или) перепланировки жилого (нежилого),

и (или) иных работ

В помещении выполнено: __________________________________________________

                         (указать основные ремонтно-строительные работы,

_________________________________________________________________________

      выполненные в результате переустройства и (или) перепланировки,

     и (или) иные работы по ремонту, реконструкции, ремонту помещения)

     3. Переустройство  и  перепланировка  жилого (нежилого) помещения, и

(или) иные работы проведены на основании ________________________________

                                                 (указывается орган,

                                             осуществляющий согласование,

______________________________________________________________________ от

               или орган, осуществляющий перевод помещения)

     4. Ремонтно-строительные работы выполнены

_________________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты исполнителя работ)

     5. Ремонтно-строительные иные работы выполнены в сроки:

начало работ ________________________, окончание работ __________________

     6. Проект разработан _______________________________________________

                                (наименование и реквизиты автора)

                       РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

     1. Ремонтно-строительные    работы    по    перепланировке  и  (или)

переустройству   жилого   помещения   и   (или) иные работы в переводимом

помещении по адресу:

                                          завершены.

                                          _______________________________

     2. Перепланировка  и  (или)  переустройство,  и  (или) иные работы в

переводимом помещении соответствуют предоставленному проекту.

Члены  комиссии:                                    ________________

                                                       (подпись)

заявитель (заказчик)                                ________________

                                                       (подпись)

Особые отметки: _________________________________________________________

                 (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)