Приложение. Заявление о возмещении расходов по захоронению умерших (погибших) граждан

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 30 ноября 2012 г. N 491-п настоящее приложение дополнено приложением

Приложение
к Положению
о возмещении специализированным
службам по вопросам похоронного
дела расходов по захоронению
умерших (погибших) граждан,
которые не подлежали обязательному
социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности
и в связи с материнством на день
смерти и не являлись пенсионерами,
граждан, личность которых не установлена,
а также при рождении мертвого ребенка
по истечении 154 дней беременности

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                   наименование специализированной службы

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о возмещении расходов по

                   захоронению умерших (погибших) граждан

     Прошу возместить расходы по захоронению ____________________ умерших

                                                (количество)

(погибших)   граждан,   которые  не  подлежали  обязательному социальному

страхованию   на случай   временной    нетрудоспособности  и  в  связи  с

материнством на день смерти и не являлись пенсионерами, граждан, личность

которых   не   установлена,   а также   при  рождении мертвого ребенка по

истечении 154 дней беременности.

     К заявлению прилагаю:

     - документы,  подтверждающие произведенные расходы на оказание услуг

по  захоронению  умерших  (погибших)  граждан,  согласно перечню услуг по

погребению на ____ листах;

     - справки о рождении формы N 26 и (или) о смерти формы N 33 на _____

 листах*;

     - реестр умерших (погибших) граждан на ____ листах;

     - копии  учредительных  документов  и  банковские реквизиты на _____

листах;

     - копию  документа,  подтверждающего  полномочия  лица, подписавшего

заявление  (в случае если от имени руководителя специализированной службы

действует иное лицо) на _____ листах.

     Сообщаю,   что   в  ГУ - Отделение Пенсионного фонда РФ по Тюменской

области   и   ГУ - Тюменское  региональное  отделение  Фонда  социального

страхования  РФ  по  вопросу возмещения расходов по захоронению указанных

умерших (погибших) граждан не обращался.

_____________________________________ _________________ _________________

(наименование должности                   (подпись)          (дата)

руководителя специализированной

службы или его представителя)

М.П.

_________________________________________________________________________

       заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление  специализированной  службы и прилагаемые к нему документы

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

Ф.И.О. полностью

     Расписку  органа  социальной  защиты  населения о приеме заявления и

прилагаемых к нему документов получил (а):

_______________ __________________ _____________________________

    (дата)           (подпись)          (расшифровка подписи)

* предоставляются по желанию

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                                 Расписка

     Заявление __________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

________________________ ________________________________________________

       (подпись)              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________