Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 17 марта 2014 г. N 49-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к регламенту предоставления
муниципальных услуг в сфере
земельных отношений
(с изменениями от 19 ноября 2012 г., 17 марта 2014 г.)

                    Форма заявления юридического лица

                       (на бланке юридического лица)

                                        Главе Администрации города Тюмени

                                        _________________________________

                               Заявление

     Прошу    обеспечить    выбор  земельного  участка  и  предварительно

согласовать место размещения объекта ____________________________________

                                             (назначение объекта)

на земельном участке, расположенном _____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (предполагаемое место размещения объекта)

ориентировочной площадью _______________________________________________,

формируемом за счет земельного участка с кадастровым номером ____________

_________________________________________________________________________

            (указывается в случае, если заявителю он известен)

     Обоснование примерного размера земельного участка: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Испрашиваемое право на земельный участок: __________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (могут прилагаться технико-экономическое обоснование проекта

                  строительства или необходимые расчеты)

     С  получением уведомления о результатах предоставления муниципальной

услуги посредством:

     СМС - сообщений на мобильный телефон согласен ______________________

                                                      подпись заявителя

                                                     (в случае согласия)

направления уведомления на электронный адрес ____________________________

                                                   подпись заявителя

                                                   (в случае согласия)

     Реквизиты юридического лица:

     Полное наименование юридического лица_______________________________

_________________________________________________________________________

     Сокращенное наименование ___________________________________________

     Юридический адрес

     Индекс __________ Область ________________________ Город ___________

Район _______________________ Поселок (село, деревня) ___________________

Улица __________________________ дом ______ корпус _____ квартира _______

     Телефоны: _______________________ факс _____________________________

     Код ОКОПФ _____________________________

     Почтовый адрес

     Индекс __________ Область ______________________ Город _____________

Район ______________________ Поселок (село, деревня) ____________________

Улица ______________________ дом ____________ корпус ____________________

     Телефоны: __________________ факс __________________________________

     Сведения о регистрации в ФНС России:

     ИНН/ОГРН юридического лица _________________________________________

     Зарегистрирован в ФНС России _______________________________________

     Состоит на учете в ФНС России ______________________________________

     Руководитель _______________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество - полностью, подпись)

телефон __________________ факс _______________

     Представитель по доверенности ______________________________________

_________________________________________________________________________

        (должность, с указанием наименования юридического лица,

_________________________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество - полностью)

     Дата заполнения "____" "________________" 20___ г

     Обратная сторона заявления

                  Схема местоположения земельного участка*

     * - указывается по желанию заявителя