Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Регламенту

                                          Заместителю Главы Администрации

                                    города Тюмени, директору департамента

                                    городского хозяйства Администрации

                                    города Тюмени

                       __________________________________________________

                       Заявитель:

                       __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                       __________________________________________________

                       данные документа, удостоверяющего личность, место

                       __________________________________________________

                       жительства (телефон, факс, адрес электронной почты

                       __________________________________________________

                       указываются по желанию заявителя), номер, дата

                       свидетельства о регистрации индивидуального

                       предпринимателя, наименование, место нахождения,

                       реквизиты юридического лица.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

Прошу Вас выдать разрешительные документы  на  снос  зеленых  насаждений,

в  связи с необходимостью  проведения  работ  по  переустройству, и (или)

перепланировке переводимого помещения, и (или) иных работ для обеспечения

использования такого  помещения в качестве жилого или нежилого  помещения

при переводе жилого помещения в нежилое помещение  и  нежилого  помещения

в жилое помещение              (нужное подчеркнуть)

по адресу: ______________________________________________________________

                         (город, район, улица, номер дома)

_________________________________________________________________________

     Дополнительно информируем:

     Решение о переводе жилого помещения  в  нежилое  помещение  и  (или)

нежилого помещения в жилое помещение принято:

_______________________________________________ от "___"_______ г. N ____

           (наименование организации)

        Схема планировочной организации земельного участка согласована

_______________________________________________ за N ___ от "___"_____ г.

           (наименование организации)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя:

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     Просим  уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

разрешительных документов на снос зеленых насаждений посредством:

_________________________________________________________________________

             (данная графа заполняется по желанию граждан)

Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N ________

Акт обследования для подписания получил (а):

"_____"_________ 20___ г. _______________________/ФИО, подпись заявителя/

Акт расчета компенсационной стоимости для подписания получил (а):

"_____"_________ 20___ г. _______________________/ФИО, подпись заявителя/