Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 10 октября 2014 г. N 514-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о возмещении расходов
на оплату жилья,
коммунальных услуг,
услуг связи
(с изменениями от 26 октября 2011 г.,
5 июня, 22 ноября 2013 г., 10 октября 2014 г.)

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о возмещении расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество без сокращений, статус)

     зарегистрированный(-ая) по адресу: _________________________________

_________________________________________________________________________

                      (на основании записи в паспорте)

     Документ, удостоверяющий личность: __________ серия ______ N ______,

кем выдан ______________________________________________________________,

дата выдачи _______________

     Контактный телефон ______________

-------------------------------------------------------------------------

          заполняется в случае представления интересов гражданина,

  имеющего право на возмещение расходов на оплату жилищно-коммунальных

                           услуг, третьим лицом

     представляю интересы гражданина ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего

            личность гражданина, чьи интересы представляются)

     на основании _______________________________________________________

               (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

     Сведения  о  документе,  подтверждающем  принадлежность гражданина к

соответствующим    категориям    граждан   (кроме  работающих  граждан  и

пенсионеров  из  их  числа,  указанных  в  подпунктах  "ц",  "ш" пункта 2

Положения): _____________________________________________________________

     Сведения  о  записях  в  трудовой  книжке  (для работающих граждан и

пенсионеров  из  их  числа,  указанных  в  подпунктах  "ц",  "ш" пункта 2

Положения): _____________________________________________________________

     Сведения о составе семьи: __________________________________________

     Справка  о  признании семьи малоимущей для получения государственной

социальной    помощи  и  (или)  мер  социальной  поддержки,  выдана  (для

многодетной семьи) ______________________________________________________

               (наименование органа социальной защиты, выдавшего справку)

     Сведения  о  форме  собственности  жилого  помещения и общей площади

жилого помещения: _______________________________________________________

     Виды получаемых и оплачиваемых жилищно-коммунальных услуг:

/-\

\-/ содержание и текущий ремонт жилья

/-\

\-/ лифт

/-\

\-/ вывоз бытовых отходов

/-\

\-/ наем жилья (для государственного и муниципального жилищного фонда)

/-\

\-/ электроснабжение

/-\

\-/ газоснабжение

   в том числе:

/-\

\-/ сетевой природный газ

/-\

\-/ сетевой сжиженный газ

/-\

\-/ газ в баллонах

/-\

\-/ водоснабжение

/-\

\-/ горячее водоснабжение

/-\

\-/ водоотведение (канализация)

/-\

\-/ теплоснабжение (отопление)

/-\

\-/ дрова

/-\

\-/ уголь

     другие услуги: _____________________________________________________

     Сведения  о разрешении на установку и использование оборудования для

подогрева   воды  (в  случае  отсутствия  в  занимаемом  жилом  помещении

централизованного горячего водоснабжения): ______________________________

     Сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения: __

_________________________________________________________________________

      (газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение,

                           твердое топливо, др.)

     Способ выплаты (нужное отметить):

/-\

\-/ через почтовое отделение связи

/-\

\-/ по адресу регистрации

/-\

\-/ на счет в банке

     номер счета _________________________ БИК __________________________

     в банке ____________________________________________________________

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять уведомление о принятом решении: ______________________________

     Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я проинформирован(-а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Дата заполнения ______________  Подпись заявителя __________________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ___________________________

     Подпись специалиста, принявшего документы __________________________

                               Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

___________ _____________________________________________________________

 (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)