Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
администрации
г. Тюмени
от 6 августа 2012 г. N 103-пк

Приложение 25
к Регламенту

               Директору департамента имущественных отношений

               Администрации города Тюмени

               __________________________________________________________

               Заявители:

               __________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

               __________________________________________________________

               удостоверяющего личность (при его отсутствии свидетельства

               __________________________________________________________

                   о рождении), место жительства (телефон, факс, адрес

               __________________________________________________________

                   электронной почты указываются по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Согласно достигнутому между нами согласию просим расторгнуть договор

передачи приватизации жилого помещения в собственность от _______________

N ____________ на жилое помещение по адресу: ____________________________

________________________.

     Просим уведомить  о  результате рассмотрения  заявления  посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон: ____________________________________.

                            (данная графа заполняется по желанию граждан)

     Предварительное   согласие   органов   опеки   и  попечительства  на

расторжение   договора  передачи   (приватизации)   жилого  помещения   в

собственность получено: _________________________________________________

                                  (указать реквизиты документа)

(заполняется в случае,  предусмотренном абзацем 3 п. 3.12.1 приложения  к

постановлению).

Подписи заявителей:

N	фамилия, имя, отчество	Подпись

Личности   заявителей  установлены,   подлинность   подписей   заявителей

удостоверяю  (при  нотариальном удостоверении  подписи заявителей  данная

графа не заполняется):

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______