Приложение N 3. Заявление об аннулировании охотничьего билета единого федерального образца

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления управлением по охране,
контролю и регулированию использования
объектов животного мира и среды их обитания
Тюменской области государственной услуги
по выдаче и аннулированию охотничьих
билетов в порядке, установленном
уполномоченным федеральным
органом исполнительной власти

В управление по охране, контролю и

регулированию использования

объектов животного мира и

среды их обитания Тюменской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   об аннулировании охотничьего билета единого федерального образца

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Почтовый адрес _______________________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

3. Адрес электронной почты ______________________________________________

     Прошу аннулировать мой охотничий билет единого  федерального образца

Серия ________________ N ________________________________

Достоверность и полноту сведений подтверждаю _______ ____________________

                                             подпись  расшифровка подписи

     Даю согласие оператору персональных  данных  управлению  по  охране,

контролю и регулированию использования объектов животного мира и среды их

обитания   Тюменской  области   на   обработку   (сбор,   систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение, передачу  по запросу,  использование  и

проверку) указанных в заявлении моих персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 20 июля 2009 года N 152-ФЗ "О персональных

данных".

                                             ________ ___________________

                                              подпись расшифровка подписи

           Регистрационный номер заявления __________________