Приложение. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Приложение
к Порядку
осуществления доплаты
к пенсии лицам, имеющим звание
"Почетный гражданин Тюменской области"

                                       В департамент социального развития

                                                        Тюменской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   об установлении доплаты к пенсии

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу:

(согласно регистрации)__________________________________________________,

фактическое проживание__________________________________________________,

Телефон___________________________Электронный адрес______________________

___________________________________ N___________ серия _________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                        (когда, кем, дата выдачи)

     В  соответствии  с Законом Тюменской области от 11.07.2012 N 56  "Об

установлении доплаты  к  пенсии лицам, имеющим звание "Почетный гражданин

Тюменской области"   прошу   установить  мне  как лицу,  имеющему  звание

"Почетный гражданин Тюменской области" доплату к пенсии.

     Настоящим подтверждаю, что я:

     /----\ - оплачиваемой    работы    не    имею,   предпринимательской

     \----/   деятельностью не занимаюсь;

     /----\ - не получаю иных доплат за счет средств областного  бюджета,

     \----/   предусмотренных   действующими    федеральным  и  областным

              законодательствами;

     /----\ - получаю доплату за счет средств областного бюджета ________

     \----/                                                 (вид доплаты)

и выбираю вместо нее доплату к пенсии как лицу, имеющему звание "Почетный

гражданин Тюменской области".

     О поступлении на оплачиваемую работу, о занятии  предпринимательской

деятельностью, смене места жительства  обязуюсь   сообщить  в  течение  5

рабочих дней со дня наступления данных обстоятельств.

     Сообщаю, что являюсь получателем пенсии по  старости  (инвалидности)

в  соответствии  с  Федеральным  законом "О трудовых пенсиях в Российской

Федерации" с_____________________________________________________________

                           (указать дату назначения пенсии)

     Реквизиты счета для перечисления доплаты к пенсии:

номер счета ___________________________________БИК_______________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

К  заявлению прилагаю:

1. копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность  и  место

жительства Почетного гражданина Тюменской области;

2. копию свидетельства о присвоении звания "Почетный гражданин  Тюменской

области";

3. копию трудовой книжки на ___ листах.

"___" ____________ 20__ г.                     __________________________

                                                   (подпись заявителя)

_________________________    ____________________________________________

(дата принятия заявления)   (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                               РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________ об установлении доплаты

к пенсии принято "___" _____________ 20___ г. ___________________________

                                               (фамилия, подпись лица,

                                                 принявшего заявление)