Приложение N 5. Сведения о пострадавших со смертельным исходом в Тюменской области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 20 апреля 2015 г. N 148-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Перечню
форм мониторинга условий
и охраны труда в Тюменской области
(с изменениями от 30 июня 2014 г.,
20 апреля 2015 г.)

                             Сведения

               о пострадавших со смертельным исходом

          в Тюменской области за ___ полугодие 20___ года

N п/п	Виды экономической деятельности	N строки	Количество пострадавших со смертельным исходом
			В предыдущем году			В текущем году
			всего	в том числе		всего	в том числе
				женщин	лиц в возрасте до 18 лет		женщин	лиц в возрасте до 18 лет
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	Всего по субъекту Российской Федерации
	В том числе:

Руководитель ____________________ ___________________________

                   (подпись)                 (Ф.И.О.)

Исполнитель: ________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О., телефон)