Приложение N 1. Информация о проведении специальной оценки условий труда

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 20 апреля 2015 г. N 148-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Перечню
форм мониторинга условий
и охраны труда в Тюменской области
(с изменениями от 30 июня 2014 г.,
20 апреля 2015 г.)

                               Информация

              о проведении специальной оценки условий труда

              _____________________________________________

                    за _______________ 20____ года

N п/п	Наименование организации	ИНН	Почтовый адрес, телефон, e-mail	Организационно-правовая форма	ОКВЭД основной	Количество рабочих мест			Количество рабочих мест по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 9 (единиц)							Численность работников, занятых на рабочих местах, на которых проведена специальная оценка условий труда	Численность женщин, работающих во вредных условиях труда	Численность лиц в возрасте до 18 лет, работающих во вредных условиях труда	Численность инвалидов, работающих во вредных условиях труда	Количество рабочих мест, на которых улучшены условия труда по результатам специальной оценки условий труда
									класс 1	класс 2	класс 3				класс 4
						Всего	В том числе				3.1	3.2	3.3	3.4
							на которых по результатам идентификации не выявлены вредные и опасные производственные факторы, подлежащих декларированию	на которых проведена специальная оценка условий труда
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

Руководитель ____________________ ___________________________

                   (подпись)                 (Ф.И.О.)

Исполнитель: ________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О., телефон)