Приложение N 4. Форма заявления о постановке на учет ребенка в образовательное учреждение

Приложение N 4
к Административному регламенту

                      Форма заявление о постановке

              на учет ребенка в образовательное учреждение

                             Директору автономного учреждения дошкольного

                                   образования муниципального образования

                                           Заводоуковский городской округ

                            _____________________________________________

                                    (наименование детского сада)

                            _____________________________________________

                                           (ФИО директора)

                            _____________________________________________

                               (ФИО родителя, законного представителя)

                            _____________________________________________

                              (паспортные данные: серия, N, кем и когда

                                       выдан, без сокращений)

                            _____________________________________________

                                         (место проживания)

                                  Заявление

     Прошу поставить на учет будущих воспитанников моего ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия ребенка, год, число, месяц рождения)

с "______" ______________________________________________________________

Желаемая дата зачисления в детский сад

_________________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку  и использование моих персональных  данных

(ФИО, дата, место рождения, сведения  о гражданстве,  паспортные  данные,

сведения   о  месте   работы,   сведения  о  социальных   льготах,  адрес

фактического места жительства, адрес по прописке, номера личных телефонов

и т.п.)  и  моего  ребенка   (ФИО,   дата,  место  рождения,  сведения  о

гражданстве,  данные свидетельства  о  рождении,  сведения  о  социальных

льготах и т.п.), ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование образовательного учреждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________, в целях, определенных Уставом детского

сада, предоставленных мной в процессе ухода, присмотра и воспитания моего

ребенка в детском саду и размещение  их  в базах данных детского сада,  в

том числе в банке данных  "Диагностика готовности старших дошкольников  к

школе",   различными   способами:   в   том  числе   путем  осуществления

автоматизированного  анализа  персональных  данных,  передачи  в  комитет

образования администрации Заводоуковского городского округа,  департамент

образования    и    науки   Тюменской   области,   Тюменский    областной

государственный   институт   развития   регионального   образования   без

ограничения  срока действия.  Я проинформирован(а),  что  под  обработкой

персональных  данных  понимаются  действия   (операции)  с  персональными

данными в рамках выполнения Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ, а

конфиденциальность   персональных  данных   соблюдается   операторами   в

соответствии  с   требованиями   законодательства  Российской  Федерации.

Настоящее согласие может быть отозвано мной  в письменной форме  в  любое

время.

_________________________________________________________________________

                   (подпись, расшифровка подписи, дата)

Желаемый способ связи с заявителем и направлении уведомлений:

Электронная почта _______________________________________________________

Адрес сайта _____________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Непосредственно при обращении в образовательное учреждение

_________________________________________________________________________

______________                                      _____________________

    (дата)                                                (подпись)