Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту

                           Директору ____________________________________

                                                           (фамилия и.о.)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           (наименование общеобразовательного учреждения)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество законного

                                     представителя ребенка (отца, матери,

                                            опекуна, приемного родителя))

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                (паспортные данные: серия, N, кем и когда

                                                   выдан, без сокращений)

                           ______________________________________________

                                                       (место проживания)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять ______________________________________________________

                               фамилия, имя, отчество ребенка

_____________________________________________ в ______ класс вашей школы.

     С уставом   школы,   лицензией   на  право  ведения  образовательной

деятельности,    со    свидетельством   о   государственной   регистрации

образовательного    учреждения,    свидетельством    о    государственной

аккредитации  образовательного  учреждения,   основными  образовательными

программами,   реализуемыми  школой,   правилами   поведения  обучающихся

ознакомлен(а).

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

(ФИО, дата, место рождения,  сведения  о  гражданстве, паспортные данные,

сведения  об  образовании, сведения о месте работы, сведения о социальных

льготах,  адрес  фактического места жительства, адрес по прописке, номера

личных   телефонов,  информация   о   страховом пенсионном свидетельстве,

информация об идентификационном номере налогоплательщика, и т.п.) и моего

ребенка (ФИО,  дата,  место  рождения, сведения о гражданстве, паспортные

данные,  сведения  об  образовании,   сведения   о   социальных  льготах,

информация   о   страховом   пенсионном   свидетельстве,   информация  об

идентификационном   номере   налогоплательщика,   и  т.п.), Муниципальным

автономным  общеобразовательным  учреждением  Заводоуковского  городского

округа "_________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

                        (наименование учреждения)

в  целях,  определенных  Уставом  школы,  предоставленных мной в процессе

обучения моего  ребенка в школе и размещение их в федеральной базе данных

и  базе  данных субъектов Российской Федерации, в которые вводятся данные

об  участниках  единого государственного экзамена и о результатах единого

государственного  экзамена, в базах данных Школы, различными способами: в

том  числе  путем  осуществления автоматизированного анализа персональных

данных,  передачи  в  комитет  образования  администрации Заводоуковского

городского  округа, Тюменский областной государственный институт развития

регионального  образования,  департамент  образования  и  науки Тюменской

области  без  ограничения  срока  действия. Я проинформирован(а), что под

обработкой   персональных   данных   понимаются   действия  (операции)  с

персональными   данными   в   рамках   выполнения   Федерального   закона

от   27.07.2006  N  152-ФЗ,   а  конфиденциальность  персональных  данных

соблюдается  операторами  в  соответствии с требованиями законодательства

Российской  Федерации.  Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в

письменной форме в любое время.

Дата ___________         Подпись законного представителя ________________