Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 20 августа 2012 г. N 315-п

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления средств
областного бюджета
на государственную поддержку
сельскохозяйственного производства

                      Заявка на получение субсидии

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о   порядке  предоставления  средств  областного  бюджета  на

государственную      поддержку     сельскохозяйственного    производства,

утвержденным постановлением Правительства Тюменской области от __________

N ____, в виде субсидии по направлению __________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты заявителя:

ИНН/КПП: ______________________________

Р/с: __________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

К/с: __________________________________

БИК: __________________________________

*Заявленная сумма субсидии: ___________(___________________________) руб.

                                             (сумма прописью)

Перечень подтверждающих документов:

- ________________________________

- ________________________________

- ________________________________

- ________________________________

1. Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений, указанных в представленных документах;

- _____________________ не находится в стадии ликвидации или банкротства;

(наименование заявителя)

- отсутствие   просроченной   задолженности   по  ранее   предоставленным

бюджетным средствам на возвратной основе.

2. Обязуюсь  предоставить  возможность  осуществления  контрольно-счетным

органом Тюменской области проверки соблюдения условий получения субсидий.

Руководитель: ________________   ________________________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

     М.П.

     Дата: ___________________

                        Регистрационный номер и дата заявки:

                        N __________________ от _________________________

                        (заполняется департаментом АПК Тюменской области)

* Получателями  средств  областного   бюджета  по   п. 4.1.1   сумма   не

указывается