Приложение N 1. Заявка на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое обеспечение гранта Правительства Тюменской области на осуществление театральных творческих проектов в Тюменской области

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Получение государственной поддержки
в форме субсидии на финансовое обеспечение
гранта Правительства Тюменской области
на осуществление театральных творческих
проектов в Тюменской области"

                                Заявка

  на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое

   обеспечение гранта Правительства Тюменской области на осуществление

           театральных творческих проектов в Тюменской области

1. Название проекта: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Название конкурса: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ФИО руководителя проекта ____________________________ и его должность:

_________________________________________________________________________

                             (для организаций)

4. Паспортные данные: _____/_____________ _______________________________

                     (серия)   (номер)          (кем и когда выдан)

5. Адрес руководителя проекта: __________________________________________

- по месту жительства (прописки) ________________________________________

- фактический ___________________________________________________________

6. Домашний телефон: ____________________________________________________

7. Электронная почта: ___________________________________________________

Только для организаций 8. Название организации ______________________________________________ 9. ФИО и должность руководителя организации: ____________________________________________ 10. Адрес юридический _________________________________________________ фактический _________________________________________________ 11. Тел./факс организации:____________________________________________ 12. Реквизиты организации ИНН /-------------------\ \-------------------/ КПП /-----------------\ \-----------------/ Расчетный счет N /-----------------------------------\ \-----------------------------------/ Корреспондентский счет N /-----------------------------------\ \-----------------------------------/ Наименование банка ________________________________________________ БИК /-------------------\ \-------------------/ 13. Источники финансирования организации: _______________________________________________________________________ 14. Фамилия и телефон бухгалтера, ответственного за подготовку отчетности: _______________________________________________________________________

15. Длительность проекта, даты реализации: ______________________________

16. Общий объем финансирования проекта (руб.) ___________________________

17. Объем  финансирования  проекта   за   счет  средств   государственной

поддержки (руб.) ________________________________________________________

Дата подачи заявки: "____" ________ 20___ г. Претендент(ты) на получение государственной поддержки согласны с условиями предоставления государственной поддержки, установленными нормативными правовыми актами Тюменской области.

Претендент, а также его подразделения (при их наличии), не находится в процессе ликвидации, в отношении его не осуществляется процедура банкротства, имущество претендента не арестовано, экономическая деятельность не приостановлена.

Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки отсутствует.

Просроченная задолженность по ранее предоставленным из федерального, областного или местного бюджетов средствам на возвратной основе на дату представления заявки отсутствует.

Просроченная задолженность перед кредитными организациями на дату представления заявки отсутствует.

Ф.И.О. руководителя претендента: Подпись:

Ф.И.О. главного бухгалтера: Подпись: м.п.

Прохождение заявки (заполняется департаментом культуры Тюменской области)

Дата регистрации заявки : "___" ________ 20__ г.

Решение, принятое Экспертным советом:

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти (Ф.И.О.) (Подпись) (дата)