Приложение 12. Заявление при расторжении договора социального найма

Приложение 12
к Регламенту

                              Главе администрации  Заводоуковского

                              городского округа

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                            местожительство

                              ___________________________________________

                                (телефон, факс, адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                                    указываются по желанию заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу расторгнуть договор социального найма N ____ от _____ на жилое

помещение, расположенное по адресу: _____________________________________

в связи с _______________________________________________________________

              (предоставлением мне другого жилого помещения, выездом

                   на другое постоянное место жительства и др.)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     Документ, подтверждающий изменение  имени   или  фамилии  заявителя:

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          номер и дата документа)

Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

Подпись заявителя

_______________________            ________________ (расшифровка подписи)

Личность    заявителя   установлена,   подлинность    подписи   заявителя

удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

_________________________________________________________________________

     Я (мы) 1. __________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

            2. __________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

            3. __________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

являясь  членом(ами)   семьи нанимателя жилого помещения,  расположенного

по адресу: ______________________________________________________________

не возражаю против вселения в указанное жилое помещение, в качестве члена

семьи нанимателя ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Документ,  подтверждающий полномочия  представителя  члена  семьи (в

случае подписания заявления представителем): ____________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

Подписи члена(ов) семьи нанимателя:

______________________                     ______________________________

      (подпись)                                 (расшифровка подписи)

______________________                     ______________________________

      (подпись)                                 (расшифровка подписи)

______________________                     ______________________________

      (подпись)                                 (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) ____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________