Приложение 4. Заявление на предоставление жилого помещения в связи со сносом дома, переводом жилого помещения в нежилое помещение, при проведении капитального ремонта или реконструкции дома

Приложение 4
к Регламенту

                              Главе администрации  Заводоуковского

                              городского округа

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                            местожительство

                              ___________________________________________

                                (телефон, факс, адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                                    указываются по желанию заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     В связи с ______________________________ (со сносом, реконструкцией,

переводом в нежилое) занимаемого  мною  по  договору социального найма от

"___" ________ N _____ жилого помещения, расположенного по адресу: ______

_________________________________________________ площадью _______ кв. м,

состоящие из _____ комнат.

     На настоящий момент  в  жилом помещении  проживают  (указываются все

зарегистрированные   по  месту   жительства  граждане  с  учетом временно

отсутствующих):

     1. _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     В случае временного отсутствия членов семьи, указать где и в связи с

чем он находится ________________________________________________________

     Прошу     предоставить    мне   по  договору социального найма жилое

помещение, расположенное по адресу: _____________________________________

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, степень родства)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. _____________________________   ________________ (расшифровка подписи)

2. _____________________________   ________________ (расшифровка подписи)

3. _____________________________   ________________ (расшифровка подписи)

4. _____________________________   ________________ (расшифровка подписи)

5. _____________________________   ________________ (расшифровка подписи)

Личность  заявителя установлена, подлинность подписи заявителя  и  членов

его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_____________ (Ф.И.О.) ________________ (должность) ___________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________