Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                                  Главе администрации Заводоуковского

                                  городского округа _____________________

                                  Заявитель:

                                  1. ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                        данные документа, удостоверяющего

                                                                личность,

                                  _______________________________________

                                                          местожительство

                                  _______________________________________

                                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

                                  _______________________________________

                                  указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                    Дата ________________

    Прошу предоставить мне (служебное жилое помещение или жилое помещение

в _____________________________________________ общежитии) муниципального

       (нужное подчеркнуть)

специализированного жилищного фонда, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

в связи с трудовыми отношениями с _______________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать наименование предприятия, учреждения,

  орган местного самоуправления, с которым состоит в трудовых отношениях

    и которым подано ходатайство, занимаемая должность, обстоятельства,

   свидетельствующие о наличии права на предоставление служебного жилого

         помещения в случае решения вопроса о его предоставлении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

          удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     2. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

          удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     3. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

          удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     В настоящее время я и члены моей семьи проживают: __________________

_________________________________________________________________________

    (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания

   использования жилого помещения, данные документа о праве пользования

                            жилым помещением)

_________________________________________________________________________

     Сведения о наличии у заявителя и членов его семьи жилых помещений на

праве  собственности  или  в  пользовании  по договору социального найма,

найма  специализированного жилого помещения на территории Заводоуковского

городского округа: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (при наличии жилых помещений указывается их адрес и данные

                  правоустанавливающего документа на них)

    Приложение:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

2. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

3. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

4. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

5. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

     Личность   заявителя  установлена,   подлинность  подписи  заявителя

и членов его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_______________ (Ф.И.О.) ___________________ (должность) ______ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________