Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Регламенту

                                  Главе администрации Заводоуковского

                                  городского округа _____________________

                                  _______________________________________

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                  данные документа, удостоверяющего

                                  личность,

                                  _______________________________________

                                  местожительство

                                  _______________________________________

                                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

                                  _______________________________________

                                  указываются по желанию заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне жилое  помещение маневренного жилищного фонда

на следующий состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документа,

      удостоверяющего личность и подтверждающего родственные отношения)

2. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документа,

      удостоверяющего личность и подтверждающего родственные отношения)

3. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документа,

      удостоверяющего личность и подтверждающего родственные отношения)

     1) В случае капитального ремонта,  реконструкции  дома: (указываются

данные договора социального найма, ордера, решения суда о признании права

пользования,  на  основании  которого  заявитель  и его семьи проживают в

жилом помещении дома, подлежащего реконструкции, капитальному ремонту):

_________________________________________________________________________

                         (когда выдан, кем)

     Лиц, проживающих в жилом помещении:

_____________________________________________ Ф.И.О.

_____________________________________________ Ф.И.О.

_____________________________________________ Ф.И.О.

     2) В  случае утраты жилого помещения в  результате обращения на него

взыскания, если жилое  помещение  было  приобретено за счет кредита банка

или   иной   организации либо   средств  целевого займа, предоставленного

юридическим    лицом   на   приобретение  жилого  помещения,   заложенное

в   обеспечение   возврата  кредита  или  целевого  займа, если на момент

обращения взыскания на это помещение являлось единственным для заявителя:

(указываются сведения,   где   и  когда  был получен кредит, заем, данные

договора   займа, договора   кредитования,   данные  решения об обращении

взыскания  на  жилое помещение (когда  и кем принято), сведения о наличии

(отсутствии)  других   жилых помещений  в собственности или в пользовании

по   договорам   социального   найма,   найма  специализированного жилого

помещения у заявителя и членов его семьи) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) в случае, когда единственное  жилое  помещение  стало непригодным

для   проживания  в  результате  чрезвычайных обстоятельств: (указываются

сведения,   на каком праве  использовалось заявителем и членами его семьи

жилое   помещение,   ставшее   непригодным   для    проживания    (данные

правоустанавливающего документа),  сведения  о  лицах, в нем проживающих,

обстоятельства, приведшие жилое помещение в непригодное состояние) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3) В иных случаях, предусмотренных  законодательством:  (указываются

обстоятельства,   дающие   право   на   предоставление  жилого  помещения

маневренного жилищного фонда) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ___________________________________ ____________ (расшифровка подписи)

2. ___________________________________ ____________ (расшифровка подписи)

3. ___________________________________ ____________ (расшифровка подписи)

4. ___________________________________ ____________ (расшифровка подписи)

5. ___________________________________ ____________ (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_________________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) ________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________