Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима от 16 декабря 2013 г. N 1551 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 16 декабря 2013 г.)

   Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, есЛи ни один из собственников

_________________________________________________________________________

           либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                        представлять их интересы)

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона;  для  представителя физического

лица  указываются:   фамилия,  имя,  отчество  представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических лиц указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма,  адрес места  нахождения,  номер телефона, фамилия,  имя, отчество

лица,  уполномоченного  представлять  интересы   юридического   лица,   с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Местонахождение жилого помещения: _______________________________________

                                    (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

 Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

          корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство

                           и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

                                      договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту  (проектной документации) переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ: с "___" ________ 201___ г.

по "___" __________ 201__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ: с ______ по _______ часов

в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы   в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить  свободный доступ  к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц органа местного  самоуправления,  осуществляющего

проверку хода работ;

осуществить работы в установленные сроки  и  с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от  совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения  по

договору социального найма от "____" _________________ г. N _____.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица,  принимающего

документы.  В ином случае  представляется оформленное в  письменном  виде

согласие члена семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

        на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

_________________________________________________________________________

         (с отметкой: подлинник или нотариальное заверенная копия)

_______________________________________________________ на ______ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства  и (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого  и (или) перепланируемого жилого

помещения на листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства  и (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение  или дом,

в котором оно находится,  является памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на _______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

______ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     *При  пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением  на основании договора

аренды -  арендатором,  при  пользовании  жилым   помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками).

Я, ___________________________________________, даю согласие на обработку

                   ФИО заявителя

персональных данных,  в  соответствии  со  ст. 9  Федерального закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме            "___" ______________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления         ____________________________

Выдана расписка в получении документов      "___" ______________ 20___ г.

Расписку получил                            "___" ______________ 20___ г.

                                             ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

____________________________________________________________ ____________

(должность, Ф.И.О., должностного лица, принявшего заявление)  (подпись)