Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению
Департамента
социального развития
Тюменской области
от 29 августа 2012 г. N 13-р

Приложение N 5.

                    ФОРМА РЕШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ

                        ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                         (наименование УСЗН)

                               РЕШЕНИЕ

        о предоставлении возмещения расходов на оплату проезда

  на городском транспорте общего пользования, автомобильном транспорте

     общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения

"__"____________2012 г.                                     N____________

     В соответствии  с  постановлением  Правительства  Тюменской  области

от 05.07.2005 N 95-п "О мерах социальной поддержки, осуществляемых  путем

возмещения   расходов   на   оплату   проезда  на  городском  транспорте,

автомобильном транспорте пригородного и междугородного сообщения, а также

железнодорожном  транспорте"  назначить  возмещение  расходов  на  оплату

проезда   на   городском  транспорте  общего  пользования,  автомобильном

транспорте общего пользования пригородного  и  внутрирайонного  сообщения

следующим гражданам;

в денежной форме:

N п/п	Ф.И.О. и дата рождения	Паспортные данные	Адрес	Признак учета	Дата назначения
1
2

в натуральной форме (путем выдачи единого проездного  билета/электронной

транспортной нарты)

N п/п	Ф.И.О. и дата рождения	Паспортные данные	Адрес	Признак учета	Дата назначения
1
2

Начальник управления

социальной защиты населения

________________района (города)                              И.О. Фамилия

                                                                     М.П.