Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 3 сентября 2012 г. N 331-п

Приложение N 1
к Положению
о пособии на ребенка

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              __________________________

                                              (указывается город, район)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

Статус (мать, отец, опекун и т.д.) - для получения пособия на ребенка ___

_________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Паспорт гражданина __________________________ (наименование  государства)

серия_____________ N_______________, кем выдан __________________________

________________________________________, дата выдачи____________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

   иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

   иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон__________________ Электронный адрес______________________________

Наименование органа, организации, располагающих сведениями  о  гражданах,

совместно зарегистрированных в жилом помещении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес

                         их местонахождения)

Прошу предоставить (нужное подчеркнуть)

- пособие  на   ребенка,   на   ребенка   одинокой   матери,  на  ребенка

военнослужащего срочной  службы _________________________ (указать  место

службы  или  наименование  и  местонахождение  военного  образовательного

учреждения), на ребенка, родители (один из родителей) которого уклоняются

от  уплаты  алиментов  _____________________________  (указать  реквизиты

решения   суда   о   взыскании  алиментов), _____________________________

(указать наименование и местонахождение общеобразовательного  учреждения,

если ребенок достиг возраста 16 лет);

- адресную социальную помощь в виде социального пособия__________________

______________(указать сведения о причинах,  дающих  право  на  получение

адресной социальной помощи:  многодетность,  малоимущность,  безработица,

обучение по очной форме, инвалидность, пенсионный возраст и т.п.), ______

_________________________________ (указать наименование и местонахождение

образовательного учреждения, если ребенок достиг возраста 16 лет).

Заявляю, что за период с ______________ по _____________ совокупный доход

моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Документы, удостоверяющие личность и подтверждающие родственные (супружеские) отношения, наименование органа, их выдавшего	Категория (ребенок, учащийся, инвалид, безработный и др.), наименование органа, выдавшего документ, подтверждающего данную категорию

составил:

N п/п	Вид полученного дохода за три последних месяца перед обращением	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

Прошу выплатить пособие, адресную социальную помощь

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(N почтового отделения, наименование кредитной организации, БИК, N счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

Я уведомлен(а), что мои  (моей  семьи)  персональные  данные  могут  быть

использованы   (переданы)   другим  учреждениям  (организациям)  с  целью

предоставления в моих интересах различных видов мер социальной поддержки.

Я обязуюсь извещать органы  социальной  защиты  населения  о  наступлении

обстоятельств, влияющих на предоставление  (прекращение)  мер  социальной

поддержки в сроки, установленные действующим законодательством.

Дата ________________                         Подпись ___________________

_________________________________________________________________________

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N______________

_________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр.

_________________________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N______________

__________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)