Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядкуведения реестра объектов
инновационной инфраструктуры
Тюменской области

                                                    Председателю Комитета

                                                    По инновациям

                                                    Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас включить сведения о ______________________________________

                                      (полное наименование Заявителя)

в реестр объектов инновационной инфраструктуры в Тюменской области.

Сведения о Заявителе: ___________________________________________________

              (вид деятельности/классификация, отраслевая/технологическая

_________________________________________________________________________

  направленность, сведения о регистрации в налоговом органе (ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

  КПП), дата регистрации) количество резидентов/участников, количество

_________________________________________________________________________

поддерживаемых/реализуемых инновационных проектов, объект создан за счет

_________________________________________________________________________

бюджетных средств; без участия бюджетных средств, но которому оказывается

        государственная поддержка; без участия бюджетных средств

Почтовый адрес: _________________________________________________________

                (индекс, город, поселок/село, улица, дом, квартира/офис)

Контактный телефон: _____________________________________________________

Интернет-сайт, e-mail: ___