Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 5 июня 2013 г. N 194-п

                                              Начальнику управления

                                              социальной защиты населения

                                              ____________________

                                                 (район, город)

                                              ________________ (Ф.И.О.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче дубликата удостоверения

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                    (на основании записи в паспорте)

_______________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность ___________, серия ______, N______, кем

выдан ______________________, дата выдачи _______________

Прошу выдать дубликат удостоверения _____________________________________

в связи с _______________________________________________________________

                      (указываются обстоятельства утраты (порчи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

взамен утраченного (испорченного) удостоверения серии ______ N__________,

выданного управлением социальной защиты населения ______________________.

                                                     (района, города)

Почтовый адрес (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять

уведомление о выдаче дубликата удостоверения ____________________________

_________________________________________________________________________

     Я проинформирован (а) о порядке получения дубликата удостоверения.

     Я предупрежден (а) об ответственности  за  достоверность  сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________         Подпись заявителя __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ________________________

Подпись специалиста, принявшего документы ____________________

                              Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                      (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N______

_____________                  __________________________________________

  (подпись)                    (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)