Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 22 ноября 2013 г. N 511-п

                            Директору ___________________________________

                                               (наименование ЦСО)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                      (Ф.И.О. директора ЦСО)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка)

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

     (вид документа, удостоверяющего личность гражданина, законного

    представителя ребенка, серия и номер, кем, когда выдан документ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (вид документа, удостоверяющего личность ребенка, серия и номер,

                     кем, когда выдан документ*(1))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес по месту регистрации гражданина, ребенка,

                    законного представителя ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фактический адрес, гражданина, ребенка,

законного представителя ребенка, контактный телефон, электронный адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для граждан, имеющих инвалидность:

Справка об инвалидности: серия _______ N _______ дата выдачи ____________

кем выдана ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа инвалидности _____________________________________________________

                              (1, 2, 3 группа, ребенок-инвалид)

Причина инвалидности ____________________________________________________

Инвалидность установлена на срок до _____________________________________

Индивидуальная программа реабилитации: N _____ дата выдачи ______________

кем выдана ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие рекомендаций в ИПР в прохождении  реабилитации  (нужное  отметить

"V"):

- имеются

- отсутствуют

Срок проведения мероприятий согласно ИПР:

_________________________________________________________________________

Для граждан, имеющих детей с хроническими заболеваниями:

Направление на предоставление  реабилитационной  путевки  из  медицинской

организации: N________ дата выдачи ___________________________ кем выдана

_________________________________________________________________________

Диагноз (согласно МКБ-10):

_________________________________________________________________________

Наличие рекомендаций в направлении  в  прохождении  реабилитации  (нужное

отметить "V"):

- имеются

- отсутствуют

Срок проведения мероприятий:

_________________________________________________________________________

Прошу обеспечить меня  (ребенка,  ребенка-инвалида)  путевкой  в  (нужное

отметить "V"):

	- центр восстановительной реабилитации
	- реабилитационный центр для детей с ограниченными возможностями

Вид путевки (нужное отметить "V"):

	- путевка на льготных условиях на 18 дней
	- путевка на льготных условиях на 21 день
	- путевка на льготных условиях на 72 дня (для инвалидов старше 18 лет

Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):

- зима

- весна

- лето

- осень

Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения)

Приложение: _____________________________________________________________

______________                                           ________________

   (дата)                                                    (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                      заполняется специалистом ЦСО

Заявление   гражданина   и   прилагаемые   к   нему   документы   приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление, _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

с приложением документов на _______ л. принято "___" ________ 20___ года

и зарегистрировано под N ___________

________________________       __________________________________________

      (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

*(1)    В  отношении   ребенка,   не   имеющего   паспорта,   указывается

наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка.