Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 22 ноября 2013 г. N 511-п

                                        Начальнику управления

                                        социальной защиты населения

                                        _________________ города (района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о возмещении расходов на оказание услуг

             по погребению умершего реабилитированного лица

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон _________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ______ серия ______ номер ______

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

прошу  возместить  расходы  на  оказание  услуг  по  погребению  умершего

реабилитированного лица _________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживавшего по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата смерти: ___________________________________________________________.

Прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Прошу произвести выплату через: _________________________________________

________________________________________________________________________.

      (N почтового отделения или название банка, реквизиты счета)

Почтовый   адрес   (электронный  адрес)  для  направления  уведомления  о

принятом решении _______________________________________________________.

Я проинформирован(-а) о порядке возмещения расходов на оказание услуг  по

погребению умершего реабилитированного лица.

Я предупрежден(-а) об ответственности  за  достоверность сообщаемых  мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения _________________         Подпись заявителя _____________

-------------------------------------------------------------------------

      заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление   гражданина   и   прилагаемые   к   нему   документы   приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л.

принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________

______________________         __________________________________________

     (подпись)                 (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________