Приложение 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 10 декабря 2013 г. N 544-п

                                              Начальнику управления

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                      (район, город)

                                              ___________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                 Заявление

     о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда

          городским транспортом, автомобильным транспортом

              пригородного и внутрирайонного сообщения

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

                          (указать адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

телефон и электронный адрес: ___________________________________________,

временно пребываю ______________________________________________________,

                  (заполняется для льготных категорий граждан, постоянно

                   проживающих в ХМАО-Югре или ЯНАО, указывается адрес)

______________________________ серия ____________ N ____________________,

   (указать вид документа,

  удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

являюсь _________________________________________________________________

            (указать льготную категорию; для представителя гражданина

                      указать "законным представителем")

на основании ____________________________________________________________

          (заполняется представителем гражданина, указываются реквизиты

                документа, дающего право представлять интересы)

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., льготная

 категория, адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего

             личность гражданина, чьи интересы представляются)

что подтверждается ______________________________________________________

             (указать вид документа/документов, подтверждающих льготную

                  категорию, его/их серию, номер, дату/даты выдачи)

________________________________________________________________________,

прошу (далее гражданином ставится отметка, в зависимости от выбранной

заявителем формы получения меры социальной поддержки):

/-\ выдать единый проездной билет (электронную транспортную карту) для

\-/ проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном

    транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного

    сообщения.

    С условиями выдачи и пользования единым проездным билетом

    (электронной транспортной картой) ознакомлен (-а).

                                                     ____________________

                                                      (подпись заявителя)

/-\ выплачивать мне денежные средства на возмещение расходов на оплату

\-/ проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном

    транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного

    сообщения через (отметить выбранный способ выплаты):

/-\ через отделение почтовой связи;

\-/

/-\ через организацию, осуществляющую доставку пенсий;

\-/

/-\ через кредитную организацию путем зачисления на личный счет

\-/

_________________________________________________________________________

     (указать наименование кредитной организации, номер личного счета)

Условия предоставления возмещения расходов на оплату проезда на городском

транспорте общего пользования, автомобильном транспорте общего

пользования пригородного и внутрирайонного сообщения разъяснены.

                                               __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":

Состав семьи

Ф.И.О. всех членов семьи*	Дата рождения	Степень родства	Место работы/обучения с указанием местонахождения организации

* В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.

Доход семьи за последние 3 месяца перед месяцем подачи заявления:

N п/п	Вид полученного дохода Перечень доходов	Вид и сумма** полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Трудовой доход:
	заработная плата
	доходы от предпринимательской деятельности
2	Доходы, не связанные с трудовой деятельностью:
	социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)***
	алименты
	доходы от ценных бумаг и вкладов
	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества (квартира, гараж и др.)
3	Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Другие доходы:
5	Итого

     **  Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     ***  В  случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

территориальных  управлениях  Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской

области;    мер    социальной   поддержки  населения  Тюменской  области,

получаемых  в  управлениях социальной защиты населения Тюменской области;

пособий  по  безработице,  получаемых в территориальных центрах занятости

населения  Тюменской  области,  в  графе  3  указывается  конкретный  вид

дохода, сумма дохода не указывается.

     Об  изменении  сведений  о  составе семьи и полученных членами семьи

доходах,  являвшихся  основанием  для  выдачи  единого проездного билета,

обязуюсь  письменно  сообщить  в  течение  двух недель со дня наступления

указанных изменений.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

____________________                               ______________________

     (дата)                                          (подпись заявителя)

                                             Отметка о принятии заявления

Заявление _______________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

___________                  ____________________________________________

 (подпись)                    (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)