Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 13 января 2014 г. N 4-п

                                             В территориальное управление

                                             социальной защиты населения

                                             ____________________________

                                                  (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче справки для бесплатного обеспечения

           специальными молочными продуктами детского питания

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

    (вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя,

                           когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                      (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

                  (фактический адрес, контактный телефон)

прошу   выдать   справку для обеспечения бесплатными молочными продуктами

детского питания моего ребенка (детей) и заявляю, что за период с _______

_______________ по ________________________________ совокупный доход моей

семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи*	Дата рождения	Степень родства

     *  В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка.

составил:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма* полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (внаем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     *  Сумма  дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     **  В  случае  получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

территориальных  управлениях  Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской

области;    мер    социальной   поддержки  населения  Тюменской  области,

получаемых  в  управлениях социальной защиты населения Тюменской области;

пособий  по  безработице,  получаемых в территориальных центрах занятости

населения  Тюменской  области,  в  графе  3  указывается  конкретный  вид

дохода, сумма дохода не указывается.

     Об  изменении  сведений  о  составе семьи и полученных членами семьи

доходах,  являвшихся  основанием для бесплатного обеспечения специальными

молочными  продуктами  детского  питания,  обязуюсь  письменно сообщить в

течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

     Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________ ____________________ __________________________________

     (дата)            (подпись)              (расшифровка подписи)

     Приложение: ________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

           заполняется специалистом Управления, Учреждения

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ___________ 20__ г.

и зарегистрировано под N ________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                 Расписка

     Заявление___________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________

_______________________ _________________________________________________

      (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________