Приложение N 4. Контрольный лист прохождения инструктажа по безопасности труда

Приложение N 4
к статье 37 Руководства, введенного
в действие приказом Министра обороны РФ
от 12 сентября 1995 г. N 302

Форма

Контрольный лист
прохождения инструктажа по безопасности труда
N_______

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Профессия, должность, специальность __________________________________

3. Наименование структурного подразделения_______________________________

                                              (цех, участок, отдел)

                        А. Вводный инструктаж

Должность, фамилия и инициалы инструктирующего __________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 19__ г.              Подписи:  инструктируемого

                                                инструктирующего

               Б. Первичный инструктаж на рабочем месте

Должность, фамилия и инициалы инструктирующего___________________________

"___" __________ 19__ г.              Подписи:  инструктируемого

                                                инструктирующего

                   В. Допуск к самостоятельной работе

     Разрешаю допустить к самостоятельной работе прошедшего стажировку  в

течение____смен, проверку  теоретических   знаний  и  правил  безопасного

выполнения работ в качестве______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (профессия, специальность, структурное подразделение)

Подпись руководителя структурного подразделения

"___" __________ 19__ г.