Приложение. Индивидуальная программа реабилитации инвалида

Приложение
к постановлению Главы Администрации
Ханты-Мансийского
автономного округа
от 17 декабря 1998 г. N 552

              Индивидуальная программа реабилитации инвалида

     Карта N_____ к Акту освидетельствования _____ N __________

     от "______"____________199 __ г.

     Учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы

     (название)______________________________N_________

     1. Ф.И.О.___________________________________________________________

________________________________________________

     2. Пол___________ 3. Дата, год рождения_____________________________

     4. Признан инвалидом: впервые, повторно

     5. Адрес постоянного или временного проживания _____________________

________________________________________________.

     6. Общее   образование:   неполное  среднее,  среднее,  специальное,

высшее;

     для детей:  общеобразовательная школа (класс _____), вспомогательная

школа (класс ____), обучается на дому, прочее ___________________________

_________________________________________________________________________

     7. Профессиональное образование: ___________________________________

     8. Профессия _______________________________________________________

     9. Специальность ___________________________________________________

     10. Выполняемая  к  моменту  освидетельствования  работа:  _________

     ____________________________________________________________________

     11. Адрес места работы: ____________________________________________

     12. Социально-бытовой статус: ______________________________________

     13. Социально-экономический статус: ________________________________

     14. Социально-бытовая характеристика: ______________________________

     ____________________________________________________________________

     15. Источники доходов: ________________________ руб. месяц.

     16. Группа инвалидности ____________________________________________

     17. Динамика инвалидности за последние 5 лет (по годам)_____________

     ____________________________________________________________________

     18. Очередное переосвидетельствование: _____________________________

     19. Клинический диагноз (шифр): ____________________________________

     20. Клинический прогноз (подчеркнуть) 1. Сомнительный

                                           2. Неблагоприятный

                                           3. Благоприятный

     21. Оценка реабилитационного потенциала:

     21.1. Психологический потенциал       (подчеркнуть):        высокий,

удовлетворительный, низкий.

     21.2. Профессионально-трудовой  потенциал  (подчеркнуть):  сохранен,

нарушен.

     21.3. Социально-бытовой   потенциал   (подчеркнуть):   не   нарушен,

нарушен.

     22. Реабилитационный      потенциал      (подчеркнуть):     высокий,

удовлетворительный, низкий.

     23. Реабилитационный    прогноз    (подчеркнуть):     благоприятный,

сомнительный, неблагоприятный.

     24. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

	Подлежит		Не подлежит
	Восста- новлен.	Компен- сац.	Восста- новлен.	Компен- сац.
Способность к:
самообслуживанию (степень 1, 2, 3)
передвижению (ст.1, 2, 3)
ориентации (ст.1, 2, 3)
общению (ст.1, 2, 3)
обучению (ст.1, 2, 3)
трудовой деятельности (ст.1, 2, 3)
контроль за своим поведением (ст.1, 2, 3)

     25. Реабилитационно-экспертное заключение:

     ________________________________________________

     ________________________________________________

     ________________________________________________

Мероприятия, услуги, технические средства	Медицинская реабилитация
	Меропри- ятия	Испол- нитель	Сроки выпол- нения	Отметка о выполнении или причине невыполнения
- Восстановительная терапия:
- физические методы реабилитации
- механические методы реабилитации: - кинезотерапия - механотерапия - массаж - ЛФК
- нетрадиционные методы лечения - водо и бальнеотерапия
- Реконструктивная хирургия
- Протезно - ортопедическая помощь
- Сан. кур. лечение
- Диспансерное наблюдение
- Медикаментозная терапия
- Технические средства медицинской реабилитации
- Логопедическая помощь

 С содержанием программы медицинской реабилитации согласен

                                           _______________________

                                             (подпись инвалида)

                                           _______________________

                                                  (Ф.И.О.)

Мероприятия, услуги, технические средства	Профессиональный раздел
	Меропри- ятия	Испол- нитель	Сроки выпол- нения	Отметка о выполнении или причине невыполнения
- Профориентация
- Обучение (переобучение)
- Содействие в трудоустройстве
- Профессионально- производственная адаптация
- Создание специал. рабочего места

 - Характеристика показанных условий труда*

     _______________________________________________

     с содержанием программы профессиональной реабилитации согласен

                                            ___________________________

                                                (подпись инвалида)

                                             __________________________

                                                      (Ф.И.О.)

Мероприятия, услуги, технические средства	Социальный раздел
	Меропри- ятия	Испол- нитель	Сроки выпол- нения	Отметка о выполнении или причине невыполнения
1.Проведение социально бытовой адаптации инвалидов:
- информирование и консультирование
- обучение инвалида самообслуживанию
- обеспечение техническими средствами реабилитации
- организация жизни инвалида в быту
- адаптационное обучение семьи инвалида
2.Консульстирование по правовым вопросам
3.Проведение психологической реабилитации: - психокоррекция - психоконсультация - психотерапия

    Динамическое наблюдение и  контроль  за  эффективностью  проведенных

мероприятий. ___________________________________

     С содержанием программы социальной реабилитации согласен

                                    ________________________________

                                       подпись инвалида Ф.И.О.

     Подпись руководителя      учреждения      Государственной     службы

медико-социальной экспертизы___________________

                         Заключение о выполнении

                  индивидуальной программы реабилитации

     индивидуальная программа реабилитации реализована полностью к

     "______"___________________199 __г.

     - Оценка результатов реализации Программы  медицинской  реабилитации

(подчеркнуть): достигнута компенсация, восстановление нарушенных функций,

положительные результаты отсутствуют.

     - Оценка результатов   реализации     Программы     профессиональной

реабилитации (подчеркнуть): приобретение рабочего места (полная, неполная

занятость), повышение конкурентоспособности на рынке труда, положительные

результаты отсутствуют.

     - Оценка результатов реализации  Программы  социальной  реабилитации

(подчеркнуть): обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания,

интеграции в общество, положительные результаты отсутствуют.

Подписи: Руководитель учреждения Государственной службы

медико-социальной экспертизы _____________