Приложение 2. Подписной лист инициативной группы по отзыву главы администрации

Приложение 2

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 8 мая 1998 г. N 28-оз

     _______________________________________

     (наименование муниципального образования)

                              Подписной лист

     ___________________

     Номер свидетельства о регистрации

     документов об инициативе по отзыву

     главы местного самоуправления

     Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем    отзыв    главы    местного

самоуправления муниципального образования _______________________________

___________________________________ (наименование) ______________________

(фамилия, имя, отчество), родившегося __________________________________,

проживающего по адресу: ________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

(указать мотивы отзыва главы местного самоуправления).

N п/п	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  место жительства,  серия и номер паспорта или

заменяющего его документа лица, собирающего подписи).

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель инициативной группы граждан  по  отзыву

главы местного самоуправления: __________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  место жительства,  серия и номер паспорта или

заменяющего его документа).

     (Подпись и дата)