Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Ханты-Мансийского
автономного округа
от 8 мая 1998 г. N 27-оз

     _________________________________

     наименование муниципального образования

     __________________________________

     наименование населенного пункта

                              Подписной лист

                                      __________________________

                                      Номер свидетельства о регистрации

                                      документов об инициативе по отзыву

                                      депутата представительного органа

                                      местного самоуправления

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем отзыв  депутата представительного

органа     местного     самоуправления     муниципального      образования

___________________________________________________________  (наименование)

__________________________________ (фамилия,  имя,  отчество),   избранного

по _________________________________________________________ избирательному

 округу  (наименование  и  номер  избирательного  округа),    родившегося

______________________________, работающего _______________________________

(место работы, занимаемая должность), проживающего по адресу: _____________

________________________________________, в связи с _______________________

___________________________________________________ (указать мотивы отзыва

депутата представительного   органа   местного самоуправления).

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2

 Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  место  жительства,  серия и номер паспорта или

заменяющего его документа лица, собирающего подписи).

     (Подпись и дата)

Уполномоченный   представитель     избирательного        объединения

(избирательного блока):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  место жительства,  серия и номер паспорта  или

заменяющего его документа).

     (Подпись и дата)