Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону Ханты-Мансийского
автономного округа
от 8 мая 1998 г. N 27-оз

     _________________________________

     наименование муниципального образования

     __________________________________

     наименование населенного пункта

                              Подписной лист

                                ___________________________

                                Номер свидетельства о регистрации

                                документов об инициативе по отзыву

                                депутата представительного органа

                                местного самоуправления

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем отзыв депутата представительного

органа местного самоуправления муниципального образования _______________

___________________________________________________________ (наименование)

_________________________________________________ (фамилия, имя, отчество),

избранного по ____________________________________  избирательному  округу

(наименование и номер избирательного округа), родившегося ________________

_____________________________, работающего _______________________________

(место работы, занимаемая должность), проживающего по адресу: ____________

________________________________________________________________, в связи с

__________________________________________________________________ (указать

мотивы  отзыва  депутата представительного органа местного самоуправления).

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________

_______________________________________________ (фамилия,  имя, отчество,

место  жительства,  серия  и номер паспорта или заменяющего его документа

лица, собирающего подписи).

     (Подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы граждан  по  отзыву

депутата представительного органа местного самоуправления: ______________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  место  жительства,  серия и номер паспорта или

заменяющего его документа).

     (Подпись и дата)