Приложение 1 к заявлению. Подписной лист на выдвижение избирательным объединением (избирательным блоком) кандидата на должность Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа

Приложение 1

к заявлению кандидата

на должность Губернатора

Ханты-Мансийского

автономного округа

                            Подписной лист

     Выборы Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа

     "__" _________ ______ г.

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком) _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения (избирательного блока))

кандидатом на должность Губернатора Ханты-Мансийского автономного  округа

_________________________________________________________________________

родившегося _____________________________________________________________

работающего _____________________________________________________________

                     (место работы, должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                              (место жительства)

-------------------------------------------------------------------------

  N    Фамилия, имя,   Год         Место        Серия и        Подпись

 п/п   отчество        рождения    жительства   номер          и дата

                       (в                       паспорта       ее

                       возрасте                 или            внесения

                       18 лет -                 заменяющего

                       число и                  его

                       месяц                    документа,

                       рождения)                дата выдачи

-------------------------------------------------------------------------

 1.

 2.

-------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и

              дата выдачи паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

       документа лица, собирающего подписи, его собственноручная

                       подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный     представитель     избирательного      объединения

(избирательного блока) __________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

    серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

        уполномоченного представителя избирательного объединения

_________________________________________________________________________

                          (избирательного блока),

___