Приложение 1. Декларация о доходах гражданина и имуществе, принадлежащем ему на праве собственности

Приложение 1

к постановлению Губернатора

Ханты-Мансийского

автономного округа

от 14 июля 1997 г. N 273

     В ___________________________________

     (указывается наименование органа

     ___________________________________

     государственной налоговой службы)

                                Декларация

          о доходах гражданина и имуществе, принадлежащем ему на

                           праве собственности

     Декларацию подал ______________________________________________,

                                     (Ф.И.О.)

     проживающий по адресу: ________________________________________

                                (почтовый индекс, полный адрес)

     Имею документ, удостоверяющий личность ________________________

                                                 (вид документа)

     серия _________________________номер __________________________

     кем и когда выдан документ_____________________________________

     _______________________________________________________________

     Дата рождения ______________ Место рождения ___________________

     Телефоны: домашний ________________ рабочий ___________________

     Замещаемая должность __________________________________________

     _______________________________________________________________

     Декларация подана о доходах и имуществе _______________________

     _______________________________________________________________

     (Ф.И.О. гражданина, для сведений о членах семьи -

      Ф.И.О. члена семьи и степень родства)

                       Раздел 1. Сведения о доходах

     Сообщаю сведения  о  доходах,  полученных  за  отчетный  период с 01

января 199__г. по 31 декабря 199__г.

N п/п	Вид дохода	Величина дохода* (тыс.руб.)
1	2	3
1. Доход по основному месту работы 2. Доход от педагогической деятельности 3. Доход от научной деятельности 4. Доход от иной творческой деятельности 5. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях 6. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях 7. Иные доходы (указать вид дохода) 1) 2) 3) 8. Итого доход за отчетный период

                     Раздел 2. Сведения об имуществе

     Сообщаю сведения об имуществе,  принадлежащем на праве собственности

(в том числе на праве общей собственности),на конец отчетного периода.

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобрете- ния(1)	Вид собствен- ности(2)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м.)	Стоимость(3) (тыс.руб.)
1. 2. 3. 4. 5. 6.	Земельные участки:(4) 1) 2) 3) Жилые дома: 1) 2) 3) Квартиры: 1) 2) 3) Дачи: 1) 2) 3) Гаражи: 1) 2) 3) Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

     Итого суммарная  декларированная  стоимость  недвижимого  имущества

(тыс.руб.) ______________________________________________

     1. Указываются основание  приобретения   (покупка,   мена,  дарение,

наследование,  приватизация  и другие),  а также реквизиты (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     2. Указывается вид собственности  (личная,  общая),  для  совместной

собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или  наименование),  в

собственности которых находится  имущество,  для   долевой  собственности

указывается доля лица, о котором заполняется декларация.

     3. Стоимость имущества  указывается  на  конец  отчетного периода по

данным органов,  осуществляющих регистрацию имущества, либо по оценке для

целей  налогообложения.  Для имущества,  оцененного в иностранной валюте,

стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на  конец  отчетного

периода.

     4. Указывается вид   земельного    участка   (пая,   доли)   -   под

индивидуальное  жилищное строительство,  дачный,  садовый,  приусадебный,

огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения(1)	Вид собствен- ности(2)	Место регистрации	Стоимость(3) (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.	Автомобили легковые: 1) 2) Автомобили грузовые: 1) 2) Автоприцепы: 1) 2) Мототранспортные средства: 1) 2) Сельскохозяйственная техника: 1) 2) Водный транспорт: 1) 2) Воздушный транспорт: 1) 2) Иные транспортные средства: 1) 2)

     Итого суммарная  декларированная  стоимость   транспортных   средств

(тыс.руб.) __________________________________________________

     1. Указываются основание   приобретения   (покупка,   мена, дарение,

наследование,  приватизация и другие),  а также реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     2. Указывается вид  собственности  (личная,  общая),  для совместной

собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или   наименование),   в

собственности  которых  находится  имущество,  для  долевой собственности

указывается доля лица, о котором заполняется декларация.

     3. Стоимость имущества указывается  на  конец  отчетного  периода по

данным органов,  осуществляющих регистрацию имущества, либо по оценке для

целей налогообложения.  Для имущества,  оцененного в иностранной  валюте,

стоимость  указывается  в рублях по курсу Банка России на конец отчетного

периода.

     Достоверность и   полноту   сведений,   указанных   в    декларации,

подтверждаю.

     "_____"______________199__г. ______________________

                                  (подпись лица, заполняющего декларацию)

     "_____"______________199__г.  ______________________

                                  (подпись лица, принявшего декларацию)

*Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.