Приложение 2 к заявлению. Подписной лист на выдвижение избирательным объединением кандидата в депутаты Думы автономного округа

                                            Приложение 2 к заявлению кандидата в

                                            депутаты Думы автономного округа

                                            ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                              Подписной лист

Номер регистрационного свидетельства_______________________

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение избирательным объединением

кандидатом в депутаты Думы автономного округа по _______________________________________

________________________________________________________________________________________

(шестимандатному, одномандатному, многомандатному муницально-территориальному)

избирательному округу N___________

_______________________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

работающего____________________________________________________________________________,

                (место работы, должность или род занятий)

проживающего в ________________________________________________________________________.

                       (адрес места жительства)

_______________________________________________________________________________________

N     Фамилия, имя,     Дата      Адрес места     Серия и номер      Дата      Подпись

п/п     отчество      рождения    жительства        паспорта     подписания

_______________________________________________________________________________________

1

2

Подписной лист удостоверяю_____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

документа

_______________________________________________________________________________________

                          лица, собирающего подписи)

                                                                     Подпись и дата

Уполномоченный избирательным объединением

________________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя,  отчество,  место жительства,  серия и номер паспорта или заменяющего его

документа уполномоченного избирательного объединения)

                                                                     Подпись и дата

Кандидат: _______________________________________________________________________

                            (ф.и.о.,)

                                                                     Подпись и дата