Приложение 1 к заявлению. Подписной лист на выдвижение кандидата в депутаты Думы Ханты-Мансийского АО

                                                      Приложение 1 к заявлению кандидата в

                                                      депутаты Думы Ханты-Мансийского

                                                      автономного округа

                                                      ___________________________________

                                                         (фамилия, имя, отчество)

                               Подписной лист

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Думы

Ханты-Мансийского автономного округа по _________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(шестимандатному, одномандатному, многомандатному муницально-территориальному)

избирательному округу N___________

________________________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

работающего_____________________________________________________________________________,

                (место работы, должность или род занятий)

проживающего в__________________________________________________________________________.

                    (адрес места жительства)

________________________________________________________________________________________

 N    Фамилия, имя,     Дата       Адрес места    Серия и номер      Дата        Подпись

п/п     отчество      рождения      жительства       паспорта     подписания

________________________________________________________________________________________

1

2

Подписной лист удостоверяю______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество, место жительства,  серия и номер паспорта или заменяющего его

документа

________________________________________________________________________________________

                               лица, собирающего подписи)

                                                                Подпись и дата

Кандидат: ____________________________________________________________

                               (ф.и.о., дата, подпись)