Приложение 1 к заявлению. Подписной лист на выдвижение избирательным объединением кандидата на должность Губернатора АО

Приложение 1

к заявлению кандидата

на должность Губернатора

автономного округа

                          Подписной лист

       Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем      выдвижение       избирательным

объединением  ________________________________________________________ кандидатом на

должность Губернатора автономного округа гражданина Российской  Федерации

____________________________________________________________________________________

__________________________ родившегося _____________________________________________

работающего_________________________________________________________________________,

                     (место работы, должность или род занятий)

проживающего в _____________________________________________________________________.

                             (адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документ	Дата подписания	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  место жительства,  серия и номер паспорта или заменяющего

его документа лица, собирающего подписи)

     (Подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения ___________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  место  жительства,  серия и номер паспорта или заменяющего

его документа лица, собирающего подписи)

    (Подпись и дата)

Кандидат ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия и номер  паспорта или заменяющего его документа)

    (Подпись и дата)