Приложение 2 к заявлению. Подписной лист на выдвижение избирательным объединением (избирательным блоком) кандидата в депутаты представительного органа местного самоуправления муницального образования

Приложение 2

к заявлению кандидата в депутаты

представительного органа

местного самоуправления

муницального образования

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                            Подписной лист

Номер регистрационного свидетельства_______________________

       Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком) кандидатом в депутаты представительного

органа   местного   самоуправления    муницального    образования    по

_________________________________________________________________________

             (одномандатному, многомандатному территориальному)

избирательному округу N___________

________________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

работающего_____________________________________________________________,

                 (место работы, должность или род занятий)

проживающего в

________________________________________________________________________.

(адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта	Дата подписания	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________

заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

                                                      Подпись и дата

Уполномоченный избирательным объединением (избирательным блоком):

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

заменяющего его документа уполномоченного избирательного объединения)

                                                      Подпись и дата

Кандидат: _______________________________________________________________

                              (ф.и.о.)

                                                      Подпись и дата