Приложение 1 к заявлению. Подписной лист на выдвижение кандидата в депутаты представительного органа местного самоуправления муницального

Приложение 1

к заявлению кандидата в депутаты

представительного органа

местного самоуправления

муницального образования

                                             ___________________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество)

                              Подписной лист

      Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом  в депутаты

представительного органа местного самоуправления  муницального образования по

____________________________________________________________________________

          (одномандатному, многомандатному территориальному)

избирательному округу N___________

____________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

работающего_________________________________________________________________,

       (место работы, должность или род занятий) проживающего в

____________________________________________________________________________.

                       (адрес места жительства)

N п/п 1	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта	Дата подписания	Подпись
2

Подписной лист удостоверяю _________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

____________________________________________________________________

заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

                                                       Подпись и дата

Кандидат: __________________________________________________________

                               (ф.и.о.)

                                                       Подпись и дата