Приложение 2 к заявлению. Подписной лист

Приложение 2

к заявлению кандидата

                              Подписной лист

Номер регистрационного свидетельства_______________________

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение избирателями кандидатом  на

должность  главы   местного   самоуправления   гражданина  Российской   Федерации

________________________________________________________________________________,

родившегося_____________________________________________________________________,

работающего_____________________________________________________________________,

проживающего в__________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

    (Подпись и дата)

Кандидат: _______________________________________________________________________

                                         (ф.и.о.)

   (Подпись и дата)