Приложение 1 к заявлению. Подписной лист

Приложение 1

к заявлению кандидата

                             Подписной лист

Номер регистрационного свидетельства_______________________

     Мы,   нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением __________________________________________кандидатом на должность

главы местного самоуправления гражданина Российской Федерации_________________

_____________________________, родившегося____________________________________,

работающего __________________________________________________________________,

проживающего в _______________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2

Подписной лист  удостоверяю:___________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

    (Подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения:_____________________________________

_______________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего его документа уполномоченного избирательного объединения)

   (Подпись и дата)

Кандидат: _____________________________________________________________________

                                       (ф.и.о.)

   (Подпись и дата)