Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к заявлению кандидата в депутаты

Думы Ханты-Мансийского

автономного округа

                                        ___________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                             Подписной лист

      Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение кандидатом в

депутаты  Думы  Ханты-Мансийского  автономного  округа  по

_______________________________________________________________________________________________

(шестимандатному, одномандатному, многомандатному муницально-территориальному)

избирательному округу N___________

______________________________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

работающего___________________________________________________________________________________,

                             (место работы)

проживающего в________________________________________________________________________________.

                        (адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_______________________________________________________________________________________________

                    лица, собирающего подписи)

                                                         Подпись и дата