Приложение 5. Подписной лист на выдвижение избирательным объединением кандидата в депутаты Думы автономного округа по многомандатному муниципально-территориальному избирательному округу

Приложение 5

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 5 февраля 1995 г. N 4-оз

                              Подписной лист

Номер регистрационного свидетельства_______________________

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением__________________________________кандидатом в депутаты Думы

автономного округа по многомандатному муниципально-территориальному изби-

рательному округу N___________

_______________________________, родившегося____________________________,

      ф.и.о.

работающего_____________________________________________________________,

проживающего в__________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или за-

меняющего его документа лица, собиравшего подписи)

    (Подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения:_______________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или за-

меняющего его документа уполномоченного избирательного объединения)

   (Подпись и дата)