Приложение 1. Подписной лист на выдвижение избирательным объединением кандидата на должность главы местного самоуправления

Приложение 1

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 27 декабря 1995 г. N 15-оз

                              Подписной лист

     Номер регистрационного свидетельства_______________________

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением _________________________________________________ кандидатом на

должность главы местного самоуправления гражданина  Российской  Федерации

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

родившегося_________________________________________________________________,

работающего_________________________________________________________________,

проживающего в _____________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия,  имя,  отчество,  место  жительства,  серия  и  номер  паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения: _________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия,  имя,  отчество,  место  жительства,  серия  и  номер  паспорта

или заменяющего его документа уполномоченного избирательного объединения)

     (Подпись и дата)