Приложение 2. Подписной лист на выдвижение инициативной группой избирателей кандидата на должность главы местного самоуправления

Приложение 2

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 27 декабря 1995 г. N 15-оз

                              Подписной лист

     Номер регистрационного свидетельства_______________________

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение инициативной  группой

избирателей   кандидатом    на   должность  главы   местного  самоуправления

гражданина Российской Федерации ____________________________________________

____________________________, родившегося __________________________________,

работающего ________________________________________________________________,

проживающего в _____________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Фамилия,  имя,  отчество,  место  жительства,  серия  и  номер  паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы избирателей ______________________________

_____________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы избирателей)

     (Подпись и дата)