Приложение 1. Подписной лист на выдвижение избирательным объединением кандидата на должность главы местного самоуправления

Приложение 1

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 6 декабря 1995 г. N 10-оз

                              Подписной лист

Номер регистрационного свидетельства_______________________

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением______________________________________кандидатом на должность

главы местного самоуправления гражданина Российской Федерации____________

_______________________________, родившегося____________________________,

работающего_____________________________________________________________,

проживающего в__________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рождения	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

    (Подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения:_______________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего его документа уполномоченного избирательного объединения)

(Подпись и дата)