Приложение 2. Подписной лист на выдвижение инициативной группой избирателей кандидата на должность главы местного самоуправления

Приложение 2

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 6 декабря 1995 г. N 10-оз

                             Подписной лист

Номер регистрационного свидетельства_____________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной  группой

избирателей  кандидатом  на  должность  главы   местного   самоуправления

гражданина Российской Федерации__________________________________________

_______________________________, родившегося____________________________,

работающего_____________________________________________________________,

проживающего в__________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рождения	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

    (Подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы избирателей___________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего   его   документа   уполномоченного   инициативной    группой

избирателей)

   (Подпись и дата)