Приложение 2. Подписной лист на выдвижение инициативной группой избирателей кандидата на должность Губернатора автономного округа

Приложение 2

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 20 сентября 1995 г. N 7-оз

                              Подписной лист

Номер регистрационного свидетельства_______________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной  группой

избирателей  кандидатом  на  должность  Губернатора  автономного   округа

гражданина Российской Федерации__________________________________________

_______________________________, родившегося____________________________,

работающего_____________________________________________________________,

проживающего в__________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

    (Подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы избирателей__________________________

________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего его документа уполномоченного инициативной группой

избирателей)

   (Подпись и дата)