Приложение. Подписной лист в поддержку проведения местного референдума

Приложение

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 10 ноября 1994 г. N 5-оз

                              Подписной лист

          в поддержку инициативы проведения местного референдума

                 на территории муниципального образования

                 _______________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу проведения местного

референдума в муниципальном образовании, ________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

выдвинутую инициативной группой, зарегистрированной _____________________

N________ по вопросу ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (точная формулировка вопроса, выносимого на референдум)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:_______________________________________________

__________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

                     или заменяющего его документа

__________________________________________________________________________

             лица, собирающего подписи, его собственноручная

                      подпись и дата ее внесения)

Член инициативной группы

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта

                     или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

             собственноручная подпись и дата ее внесения)

Председатель инициативной группы

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта

                     или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

            собственноручная подпись и дата ее внесения)